Schreckliche Versäumnisse in der Mutterschaftspflege führten dazu, dass 520 Mütter und Neugeborene in Nottingham Schaden erlitten oder starben. Eine dreijährige Überprüfung des größten Geburtsskandals in der Geschichte des National Health Service (NHS) ergab, dass 444 Frauen und 76 Neugeborene „potenziell vermeidbare“ Folgen erlitten. James Murray, der Gesundheitssekretär, bezeichnete die durch den Bericht von Donna Ockenden über die Mutterserviceleistungen am Nottingham University Hospitals NHS Trust (NUH) zwischen 2012 und 2025 aufgedeigten Mängel als „schrecklich“ und „erschreckend“ aus.
Die Familien erlitten „gefährlich und tragisch mangelhafte Versorgung an nahezu jeder Ecke“, erklärte Murray. Er zeigte sich zutiefst betroffen über Ockendens 401-seitige Darstellung der „Vernachlässigung, Inkompetenz, Rassismus, Diskriminierung, Verachtung und Belästigung“, die viele Betroffene erlebten. Ockenden, eine angesehene Expertin für Mutterschaftssicherheit, zeichnete ein detailliertes Bild der Versorgung an den zwei Krankenhäusern des NUH. Sie stellte fest, dass Frauen in mehreren Fällen gefährlicher schlechter oder manchmal „grausamer“ Behandlung ausgesetzt waren. Zudem war Unterbesetzung Routine, Lehren aus Patientensicherheitsvorfällen wurden nicht gezogen, und Mobbing durch „intimide Klientel“ von Mitarbeitern war weit verbreitet.
Die Nottingham Maternity Families Gruppe, die etwa 600 betroffene und trauernde Familien vertritt, forderte Keir Starmer auf, eine gesetzliche öffentliche Untersuchung einzuleiten, um die Mängel in der Mutterschafts- und Neugeborenenversorgung im gesamten National Health Service zu untersuchen. Dies geschah, weil eine sichere Versorgung nur dann konsistent geliefert werden konnte, wenn die volle Wahrheit bekannt war. Murray erwog diese Forderung, betonte jedoch, dass nicht alle betroffenen Familien eine solche Maßnahme unterstützten. Was alle Familien jedoch vereinte, war der Wunsch nach Rechenschaftspflicht und nach einer Veränderung der Art und Weise, wie Mutterschaftsdienste organisiert wurden, damit Frauen gehört wurden.
Ockenden und ihr Team identifizierten die Todesfälle von 27 Müttern zwischen 2006 und 2024 und „identifizierten Versäumnisse in der Versorgung, die das Ergebnis in sechs Todesfällen beeinflusst oder substanziell verändert haben könnten“. Eine der häufigsten Fehler bei den Mutterleichen war, dass Mitarbeiter Frauen nicht zuhörten oder nicht prompt auf ihre Bedenken reagierten, sowie Verzögerungen bei der Durchführung von Ultraschalluntersuchungen.
Die Berichte zeigten auch, dass eine „mobbing- und toxische Kultur“ im NUH über viele Jahre hinweg bestand und Verbesserungsmaßnahmen behinderte. Dienstleistungsmanager und leitende Führungskräfte des Trusts wurden wiederholt vor ernsten Problemen in den Mutterschaftseinheiten gewarnt, ignorierten diese jedoch. Zudem zeigte das Personal eine „Kultur der Nicht-Anerkennung“ von Frauen, die in der Geburtshilfe aufgenommen werden wollten. Die beiden Mutterschaftseinheiten waren konstant unterbesetzt und konnten die Anzahl der Geburten und die Komplexität der Fälle nicht bewältigen.
Einige Fälle zeigten noch gravierendere Fehler: Ein Neugeboreneschäfer wurde „versehentlich als klinischer Abfall durch Labormitarbeiter nach der Autopsie entsorgt“, was die Not der Eltern zusätzlich verstärkte. Die Familien berichteten von brutalen Erfahrungen, von Verweigerung von Schmerzmitteln oder zu geringer Dosierung. Ockenden betonte, dass Mitarbeiter manchmal „grausam“ und mangelnd in Mitgefühl handelten und Bedenken von Frauen abtaten.
Die Forderung nach einer vollständigen öffentlichen Untersuchung, die Zeugen zur Aussage zwingen konnte, wurde durch die „bedauerliche“ Weigerung vieler hochrangiger Figuren im Trust und den lokalen Gesundheitsbehörden, mit Ockenden zu sprechen, unterstrichen. Fast die Hälfte der 66 aktuellen und ehemaligen Führungskräfte des NUH beteiligte sich nicht an der Untersuchung, obwohl sie mehrfach gebeten wurden. Ockenden beschrieb den Trust als dysfunktional und entschlossen, die gefährliche Wahrheit über die Versorgung in seinen Mutterschaftseinheiten vor der Öffentlichkeit zu verbergen.
Ockenden’s Bericht zeigte, wie Jack und Sarah Hawkins durch die NUH und mehrere Aufsichtsbehörden „Informationsunterdrückung“ erlebten, als sie die Wahrheit über den Tod ihrer Tochter Harriet vor ihrer Geburt im Jahr 2016 suchten. Kim Thomas, Chef der Birth Trauma Association, bemerkte, dass Ockendens Bericht aufzeigte, wie die Institutionen die Instinkt hatten, Fehler zu vertuschen, anstatt sie zu untersuchen. Murray verkündete, dass die Martha’s Rule – das Recht der Patienten auf eine unabhängige Zweitmeinung ihrer Behandlung durch ein separates klinisches Team – in jeder Mutterschaftseinheit Englands umgesetzt würde. Zukünftig mussten aktuelle oder ehemalige Mitarbeiter des National Health Service, die sich weigerten, an Mutterschaftsuntersuchungen mitzuwirken, dies tun oder mit einer Haftstrafe von bis zu zwei Jahren rechnen, um die tief verwurzelte „Kultur der Stille“, die oft bei Versäumnissen in der Versorgung und medizinischer Fahrlässigkeit existiert, zu durchbrechen.